Προσοχή στις πληγές στα πόδια

[gavraki]

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια χρόνια νόσος που προσβάλλει το 6-8% του πληθυσμού. Η συχνότητα του διαβήτη τύπου 2 εμφανίζει μια αύξηση σε παγκόσμια κλίμακα τέτοιου βαθμού, που πολλοί ομιλούν για επιδημία. Με την αύξηση της συχνότητας του διαβήτη αναμένεται αύξηση και των επιπλοκών της νόσου, μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνεται το «διαβητικό πόδι». Μεταξύ των σοβαρών επιπλοκών της νόσου, όπως είναι η στεφανιαία νόσος, η νεφρική ανεπάρκεια και η απώλεια της όρασης, περίοπτη θέση καταλαμβάνουν τα προβλήματα που σχετίζονται με τα πόδια, αφού οι ακρωτηριασμοί των κάτω άκρων είναι πολύ συχνότεροι στα άτομα με διαβήτη. Οι συνέπειες ενός ακρωτηριασμού είναι πολλαπλές για το άτομο (μείωση της δραστηριότητας, επιβάρυνση της ποιότητας ζωής, ανικανότητα για εργασία), το άμεσο οικογενειακό περιβάλλον και το κοινωνικό σύνολο (έξοδα νοσηλείας και αποκατάστασης, ανικανότητα για εργασία, πρόωρη συνταξιοδότηση). Η μέση επίπτωση των ακρωτηριασμών στα άτομα με διαβήτη είναι 4 περιπτώσεις στα 1.000 άτομα τον χρόνο. Αυτό σημαίνει ότι στην Ελλάδα, αν υπολογιστεί ότι η συχνότητα του διαβήτη είναι της τάξης του 6-8%, στα άτομα με διαβήτη γίνονται περίπου 2.500 ακρωτηριασμοί τον χρόνο. Σε ένα ποσοστό της τάξης του 85% των περιπτώσεων των ατόμων με διαβήτη που οδηγούνται σε ακρωτηριασμό, η αιτία είναι η εμφάνιση εξέλκωσης στα πόδια. Η εξέλκωση με τη σειρά της μπορεί να είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας σειράς παθολογικών διεργασιών, με κοινούς παρανομαστές τη διαβητική νευροπάθεια ή/και την αρτηριοπάθεια. Η τελευταία προσβάλλει δύο φορές συχνότερα τα άτομα με διαβήτη σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Η μέση συχνότητα της διαβητικής νευροπάθειας είναι της τάξης του 30% και αυξάνεται με την ηλικία και τη διάρκεια του διαβήτη. Η πιθανότητα ενός ατόμου με διαβήτη να εμφανίσει εξέλκωση στα πόδια είναι της τάξης του 15%. Μια πρόσφατη μελέτη που έγινε στον ελληνικό χώρο από τον κ. Μανέ έδειξε ότι η συχνότητα προβλημάτων από τα πόδια στα άτομα με διαβήτη ήταν της τάξης του 6%, ενώ παλιότερη μελέτη από τον καθηγητή κ. Ν. Κατσιλάμπρο έδειξε ότι δεν υπήρχαν διαφορές στη συχνότητα των προβλημάτων από τα πόδια στην Ελλάδα, την Ιταλία και τη Μ. Βρετανία. Επομένως, η ανάγκη για την πρόληψη των ελκών και των ακρωτηριασμών στα πόδια είναι επιτακτική και επισημάνθηκε στην επονομαζόμενη «Διακήρυξη του Αγίου Βικεντίου», το 1993. Στη διακήρυξη αυτή κατέληξαν οι ειδικοί από πολλές ευρωπαϊκές χώρες και έθεσαν ως στόχο τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης ελκών στα πόδια κατά 50% σε χρονικό διάστημα 5 ετών. Η διακήρυξη ήταν αποτέλεσμα πολλών μελετών που κατέδειξαν ότι η συχνότητα εμφάνισης ελκών στα πόδια και κατά συνέπεια των ακρωτηριασμών, μπορούσε να μειωθεί μέχρι και 80%. Μάλιστα πολλές κυβερνήσεις ευρωπαϊκών χωρών υιοθέτησαν τη διακήρυξη αυτή και εφαρμόζουν προγράμματα σε εθνική κλίμακα προκειμένου να μειωθούν οι ακρωτηριασμοί. Προς την κατεύθυνση αυτή κινούνται και οι δραστηριότητες διεθνών οργανισμών (Διεθνής Συνεργαζόμενη Ομάδα για το Διαβητικό Πόδι) και Ευρωπαϊκών Επιστημονικών Εταιρειών (Ευρωπαϊκή Ομάδα Μελέτης του Διαβητικού Ποδιού). Στην Ελλάδα συνεστήθη ειδική επιστημονική εταιρεία, η Εταιρεία Μελέτης Παθήσεων του Διαβητικού Ποδιού, με σκοπό την εκπαίδευση των ιατρών και των άλλων επαγγελματιών υγείας που αντιμετωπίζουν τα άτομα με διαβήτη, αλλά και την ενημέρωση των ατόμων με διαβήτη. Σκοπός αυτών των προσπαθειών είναι κατ' αρχάς η πρόληψη των προβλημάτων και ακολούθως η σωστή αντιμετώπισή τους, όταν αυτά προκύψουν.
Απώλεια αισθητικότητας και παραμορφώσεις Η βλάβη των νεύρων στο διαβήτη (νευροπάθεια) προκαλεί απώλεια της αισθητικότητας. Λόγω της βλάβης αυτής τα βλαπτικά ερεθίσματα (τραυματισμοί, εγκαύματα, επιφανειακές διαβρώσεις) δεν γίνονται αντιληπτά, γιατί οι ασθενείς δεν πονούν. Έτσι, οι μικρές βλάβες δεν αντιμετωπίζονται έγκαιρα και η βλάβη μεγαλώνει λόγω της έλλειψης κατάλληλης φροντίδας και της συνεχιζόμενης δραστηριότητας. Για παράδειγμα, μια μικρή διάβρωση από καινούργια παπούτσια σε ένα άτομο χωρίς διαβήτη προκαλεί έντονο πόνο και αποφεύγεται η χρήση αυτών των υποδημάτων. Όμως, σε ένα άτομο με διαβήτη η επιφανειακή βλάβη λόγω της έλλειψης του πόνου μεγαλώνει σε έκταση και σε βάθος και μπορεί να επιμολυνθεί λόγω της συνεχιζόμενης δραστηριότητας. Αρκετά συχνά η βλάβη γίνεται αντιληπτή από την ύπαρξη πύου στις κάλτσες ή στο εσωτερικό των υποδημάτων. Στο Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού του Νοσοκομείου μας προσήλθαν ασθενείς με εγκαύματα από θερμάστρες ή με εκτεταμένες βλάβες από την ύπαρξη ξένων σωμάτων στο εσωτερικό των παπουτσιών (μικρές πέτρες, κλειδιά, κέρματα, διάφορα αιχμηρά αντικείμενα), οι οποίες έγιναν αντιληπτές με μεγάλη καθυστέρηση, όταν πια ήταν απειλητικές για το πόδι ή και για τη ζωή λόγω των λοιμώξεων. Μια άλλη συνέπεια της απώλειας της αισθητικότητας είναι και η αγορά υποδημάτων που είναι 2-3 νούμερα μικρότερα από το κανονικό. Αυτό συμβαίνει γιατί λόγω της απώλειας της αισθητικότητας, τα άτομα με διαβήτη νιώθουν ότι φορούν παπούτσια μόνο όταν αυτά είναι πολύ στενά και ασκούν στο πόδι μεγάλη πίεση, κατορθώνοντας να διεγείρουν την υπολειπόμενη λειτουργικότητα των νεύρων. Η βλάβη των νεύρων προκαλεί και ατροφία των μυών των άκρων, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε παραμορφώσεις στα πόδια. Χαρακτηριστικές παραμορφώσεις είναι η γαμψοδακτυλία, η προβολή των κεφαλών των μεταταρσίων και η μετατόπιση του υποδόριου λίπους («μαξιλαράκια») κάτω από τις κεφαλές των μεταταρσίων προς τις βάσεις των δακτύλων. Η γαμψοδακτυλία, αν δε ληφθούν μέτρα πρόληψης, μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία ελκών στη ραχιαία επιφάνεια και στις κορυφές των δακτύλων. Η προβολή των κεφαλών των μεταταρσίων αυξάνει τις πιέσεις στην περιοχή αυτή κατά τη βάδιση και αρχικά δημιουργείται υπερκεράτωση (κάλος που δεν πονάει). Ο κάλος δρα σα να υπάρχει ένα ξένο σκληρό σώμα στο εσωτερικό του παπουτσιού, είναι δηλαδή σα να υπάρχει ένα πετραδάκι σε ένα σημείο του παπουτσιού και το άτομο να στέκεται ή να βαδίζει πάνω σε αυτό. Γίνεται αντιληπτό ότι η υπερκεράτωση ασκεί πολύ μεγάλες πιέσεις στο πόδι και οδηγεί τελικά στην εξέλκωση. Για τον λόγο αυτό, ο στόχος των ειδικών που ασχολούνται με τη φροντίδα του διαβητικού ποδιού είναι κατ' αρχάς η πρόληψη της εμφάνισης υπερκερατώσεων και η αφαίρεσή τους, όταν αυτές υπάρχουν, σε τακτικά διαστήματα. Η ξηροδερμία είναι μια άλλη συνέπεια της διαβητικής νευροπάθειας. Αυτή προκαλεί την εμφάνιση ραγάδων στα πέλματα, ιδιαίτερα στις πτέρνες, που αν δεν αντιμετωπιστούν μπορεί να εξελιχθούν σε έλκη. Βαρύτερη επιπλοκή της νευροπάθειας είναι η εμφάνιση νευρο-οστεο-αρθροπάθειας (αρθροπάθειας Charcot), η οποία προκαλεί, αν δε διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί εγκαίρως, πλήρη παραμόρφωση του ποδιού και αδυναμία βάδισης.
Περιφερική αρτηριοπάθεια Μια άλλη σοβαρή αιτία για την πρόκληση βλαβών στα πόδια είναι η περιφερική αρτηριοπάθεια, η οποία κάνει το δέρμα των ποδιών λεπτό και ευπαθές σε τραυματισμούς. Η παροχή αίματος μπορεί να είναι οριακή και όταν οι ανάγκες για μεγαλύτερη αιμάτωση και οξυγόνωση αυξηθούν (π.χ. από μια λοίμωξη), τότε οι αμυντικοί και επουλωτικοί μηχανισμοί του οργανισμού ανεπαρκούν με αποτέλεσμα την εμφάνιση απειλητικών λοιμώξεων. Όταν μάλιστα συνυπάρχει και βλάβη των νεύρων από τον διαβήτη, το βλαπτικό αποτέλεσμα των τραυματισμών είναι πολλαπλάσιο. Στην κλινική εξέταση δεν είναι σπάνια η διαπίστωση γάγγραινας στα δάκτυλα των ποδιών σε άτομα με διαβήτη, η οποία δεν είχε γίνει αντιληπτή από τους πάσχοντες. Τονίζεται ότι οι πάσχοντες από διαβήτη μπορεί να εμφανίσουν έλκη μόνο όταν υπάρχει βλάβη των νεύρων ή/και των αρτηριών και ότι δεν κινδυνεύουν όλα τα άτομα με διαβήτη να εμφανίσουν βλάβες στα πόδια.
Τι πρέπει να προσέχουν οι ασθενείς Όπως προαναφέρθηκε, οι βλάβες στα πόδια των ατόμων με διαβήτη μπορούν να προληφθούν με την τήρηση ορισμένων απλών μέτρων. Τα άτομα με διαβήτη που έχουν κίνδυνο εμφάνισης ελκών στα πόδια πρέπει:

• Να κοιτάζουν τα πόδια τους και τις μεσοδακτύλιες πτυχές καθημερινά. Η επισκόπηση των πελμάτων μπορεί να γίνει με τη χρήση ενός καθρέπτη ή από ένα άλλο άτομο.
• Να μην περπατάνε ποτέ χωρίς παπούτσια ή παντόφλες μέσα ή έξω από το σπίτι.
• Να μην φοράνε παπούτσια χωρίς κάλτσες, ακόμη και για σύντομα χρονικά διαστήματα.
• Όταν αγοράζουν καινούργια παπούτσια να προσέχουν να είναι το σωστό νούμερο.
• Να μην φορούν τα καινούργια παπούτσια περισσότερο από μια ώρα την ημέρα και πάντα, μετά την αφαίρεση των παπουτσιών, να κοιτάζουν τα πόδια τους για την ύπαρξη τραυματισμών.
• Να αλλάζουν τα παπούτσια μία φορά την ημέρα (καλύτερα το μεσημέρι).
• Να κοιτάζουν και να ψηλαφούν το εσωτερικό των παπουτσιών για ύπαρξη ξένων σωμάτων ή χαλασμένων ραφών πριν τα φορέσουν.
• Να πλένουν τα πόδια τουλάχιστον μία φορά την ημέρα και να σκουπίζουν προσεκτικά τα διαστήματα ανάμεσα στα δάκτυλα.
• Να μην βάζουν τα πόδια κοντά ή πάνω σε θερμαντικά σώματα.
• Πριν από το μπάνιο να ελέγχουν τη θερμοκρασία του νερού με τον αγκώνα. Αυτή πρέπει να είναι μικρότερη από 37 βαθμούς Κελσίου.
• Να μην χρησιμοποιούν ξυραφάκια, κρέμες ή επιθέματα για την αφαίρεση των υπερκερατώσεων. Αυτές πρέπει να αφαιρούνται από εξειδικευμένο προσωπικό.
• Να κόβουν τα νύχια με τέτοιον τρόπο, ώστε η επιφάνεια προς την κορυφή των δακτύλων να είναι ευθεία (να αποφεύγεται δηλαδή το στρογγύλεμα των νυχιών στα πλάγια).
• Όταν υπάρχει ξηροδερμία να εφαρμόζουν μετά το μπάνιο στο πέλμα και τη ραχιαία επιφάνεια (όχι όμως ανάμεσα στα δάκτυλα), κρέμες για ενυδάτωση που έχουν σχεδιαστεί ειδικά για τα άτομα με διαβήτη (Neuropad, SynUrox, Ghewol, Neutrogena, Diapetel, Conveen) και πωλούνται στα φαρμακεία. Ειδικά για τα άτομα που εμφανίζουν έντονη ξηροδερμία και γρήγορη ανάπτυξη υπερκερατώσεων, υπάρχουν ειδικές κάλτσες (Difoprev) που ενυδατώνουν συνεχώς το δέρμα και αυτό ανακτά τη χαμένη ελαστικότητα.
• Να ζητούν αμέσως ιατρική βοήθεια όταν διαπιστώσουν κάποια, έστω μικρή, βλάβη στα πόδια τους.
• Άτομα με διαβήτη που εμφάνισαν κάποιο έλκος στο πόδι έχουν πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν εκ νέου εξέλκωση. Για τα άτομα αυτά, καθώς και για τα άτομα με νευροπάθεια ή αρτηριοπάθεια, συνιστάται η χρήση ειδικών υποδημάτων και πελμάτων τα οποία καλύπτονται σε ποσοστό 75% από τα περισσότερα ασφαλιστικά ταμεία.
• Τα άτομα με νευροπάθεια ή αγγειοπάθεια μπορεί επίσης να βοηθηθούν και από ειδικές κάλτσες, που διαθέτουν αντιμικροβιακές ιδιότητες (Best4Feet). Οι κάλτσες καλύπτονται από τα ασφαλιστικά ταμεία.

Οργανωμένα ιατρεία διαβητικού ποδιού Η φροντίδα των ατόμων με διαβήτη που έχουν προβλήματα στα πόδια πρέπει να παρέχεται από οργανωμένα κέντρα που διαθέτουν προσωπικό με εμπειρία. Αρκετά συχνά παρίσταται η ανάγκη για αντιμετώπιση αυτών των ατόμων από διάφορες ειδικότητες (διαβητολόγος, αγγειοχειρουργός, ορθοπεδικός, λοιμωξιολόγος, ειδικός νοσηλευτής/νοσηλεύτρια και ειδικοί με γνώση και εμπειρία στην κατασκευή ειδικών ορθωτικών υποδημάτων και πάτων). Στα οργανωμένα αυτά κέντρα γίνεται συστηματική εργασία και πραγματικά σώζονται τα πόδια των ατόμων με διαβήτη. Ιδιαίτερη σημασία για την πρόληψη, αλλά και τη θεραπεία των ελκών προσφέρουν τα ειδικά ορθοπεδικά υποδήματα και τα πέλματα. Σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες τα ασφαλιστικά ταμεία καλύπτουν δύο ζευγάρια υποδήματα και πέλματα κάθε χρόνο, ενώ στη χώρα μας ένα ζευγάρι. Αυτό πρέπει να αλλάξει άμεσα. Μια μελέτη στη Μ. Βρετανία έδειξε ότι μόνο το κόστος της χειρουργικής επέμβασης για έναν ακρωτηριασμό αντιστοιχεί στο κόστος αγοράς περίπου 100 ζευγαριών ειδικών υποδημάτων και πελμάτων για την πρόληψη της εμφάνισης ελκών στα πόδια! Ειδικά Ιατρεία Διαβητικού Ποδιού λειτουργούν στα εξής δημόσια νοσοκομεία:

• Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Λαϊκό».
• Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ευαγγελισμός».
• Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γιώργιος Γεννηματάς» (Γενικό Κρατικό Αθηνών).
• Νοσοκομείο «Α. Φλέμιγκ».
• Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο».
• Πολυκλινική Αθηνών.
• Νοσοκομείο «Α. Συγγρός».
• Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αθηνών «Αττικόν».
• Νοσοκομείο «ΝΙΜΤΣ».
• Γενικό Νοσοκομείο Θήβας.
• Γενικό Νοσοκομείο Χαλκίδας.
• Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου «Βενιζέλειο».
• Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «Παπαγεωργίου».
• Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης.

Εξέταση στο σπίτι Μια σημαντική εξέλιξη στην έγκαιρη διάγνωση της νευροπάθειας είναι η ύπαρξη ενός ειδικού τεστ για τη διάγνωση αυτής της επιπλοκής, του Neuropad. Το τεστ αυτό είναι πολύ απλό στη χρήση του, μπορεί να γίνει από τους ασθενείς στο σπίτι, είναι φθηνό και διατίθεται από τα φαρμακεία. Το Neuropad έχει ευαισθησία 80% στη διάγνωση της νευροπάθειας. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι όταν το τεστ είναι φυσιολογικό, σχεδόν αποκλείεται η ύπαρξη νευροπάθειας. Το Neuropad αποτελείται από δύο αυτοκόλλητα που περιέχουν μια ειδική ουσία και εφαρμόζονται στο πέλμα των ατόμων με διαβήτη για 10 λεπτά. Κατόπιν τα αυτοκόλλητα αφαιρούνται και κοιτάζουμε το χρώμα. Όταν το χρώμα είναι ροζ, τότε το αποτέλεσμα είναι φυσιολογικό και δεν υπάρχει νευροπάθεια. Όταν το χρώμα είναι μπλε ή έχει χρώμα με αποχρώσεις το ροζ και του μπλε, τότε το αποτέλεσμα είναι παθολογικό και υπάρχει βλάβη των νεύρων εξαιτίας του διαβήτη. Το τεστ αυτό έχει εγκριθεί για τη διάγνωση της νευροπάθειας στους ασθενείς με διαβήτη σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες και στην Αμερική.


Ο Νίκος Τεντολούρης είναι επίκουρος καθηγητής Παθολογίας, υπεύθυνος του Διαβητολογικού Κέντρου της Α' Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Λαϊκό».